Мочекаменная болезнь: диагностика, профилактика

В ряде случаев конкременты изначально формируются в мочевом пузыре как следствие инфравезикальной обструкции (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктуры уретры, послеоперационные лигатуры стенки мочевого пузыря). Это заболевание развивается как следствие нарушения обмена веществ в организме, обусловленного различными причинами, в результате которого камни формируются из составных частей мочи. Причин развития у человека МКБ много. Они могут быть внешними:

• климатические условия (недостаток ультрафиолетовых лучей и дефицит витамина D в условиях проживания в полярных и околополярных зонах), проживание в странах с жарким климатом, что может приводить к хроническому обезвоживанию организма;
• алиментарный фактор (особенности питания, употребление богатой белками и пуринами пищи, значительного количества вина);
• бытовые условия (малоподвижный образ жизни, учёба);
• условия труда (вредные производства, значительные физические нагрузки, работа в «горячих цехах»);
• географические условия и связанный с этим состав питьевой воды (западная Грузия, предгорья Карпат, Беларусь и др.).

Ещё более важную роль в генезе мочекаменной болезни играют внутренние факторы:

• гиперпаратиреоз (гиперфункция околощитовидных желёз). Он может проявляться как образованием в одной или обеих почках одного или нескольких небольшого размера камней, часто отходящих самостоятельно, так и формированием коралловидных конкрементов, которые как правило могут рецидивировать после оперативного их удаления и болезнь приобретает так называемое «злокачественное течение» (или злокачественный нефролитиаз);
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
• травматические повреждения костей (выброс в кровь большого количества солей кальция и вынужденная длительная гиподинамия);
• врождённые или приобретённые энзимомопатии (недостаток соответствующих ферментов в организме, который может носить и наследственный, т. е., генетический характер. Иными словами, одни и те же воду и пищу употребляют тысячи людей, а мочекаменная болезнь развивается у единиц).

К эндогенным факторам МКБ относятся и т. н. местные:

• приводящие к застою мочи (гидронефротическая трансформация различного генеза, дивертикулы чашечек, поздние стадии доброкачественной гиперплазии простаты или её рака, посттравматические или воспалительные стриктуры уретры);
• острые и хронические воспалительные заболевания почек;
• травматические повреждения и нарушения кровообращения в почках как результат закрытой травмы.

По солевому составу камни могут быть:

• уратными — состоять из солей мочевой кислоты (как правило — рентген-негативные);
• оксалатными — из магниевых и кальциевых солей щавелевой кислоты;
• фосфатными — из солей фосфорной кислоты (до 90% коралловидных камней);
• белковые, цистиновые конкременты, состоящие из аминокислот (могут проходить «под флагом» уратных).

В ряде случаев камни носят смешанный характер, когда первичная матрица может иметь один солевой состав, а в последующем на это ядро под воздействием различных факторов может наслаиваться оболочка из совершенно другого солевого состава.

Пациенты с МКБ составляют значительную часть в урологической практике, в урологических стационарах их доля может достигать 30% госпитализированных. Этой патологии подвержены все возрастные группы, включая новорождённых. Но чаще всего это люди трудоспособного возраста и мочекаменная болезнь у мужчин встречается примерно в 3 раза чаще, чем у женщин. Конкременты могут быть как одиночными, так и множественными. А их размеры колеблются от миллиметра до 10-12 сантиметров. Последние, названные из- за их ветвистой форма коралловидными, значительно чаще (до 70%) встречаются у женщин. В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в ряде случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер. Частота мочекаменной болезни в нашей стране довольно высокая: 300 пациентов на 100 000 населения. Поэтому побережье р. Оки можно отнести к неблагоприятной зоне по заболеваемости МКБ. Это и обусловливает актуальность данной публикации.

Проявления МКБ могут быть разнообразными. У некоторых пациентов она длительное время может протекать бессимптомно, у других проявляться незначительными тянущими, ноющими болями в поясничной области. Это более характерно для крупных и коралловидных камней. В таких случаях установление диагноза может инициироваться из-за патологического анализа мочи, сделанного по совершенно другому поводу. А иногда диагноз возникает при проведении эхоскопической диагностики (УЗИ) по поводу профосмотра или при обследовании из-за другой патологии. Но чаще симптоматика МКБ носит манифестный характер в виде почечной колики, когда мигрировавший из чашечки или лоханки относительно небольшой конкремент закупоривает просвет мочеточника и это приводит к острому нарушению оттока мочи из почки. В результате стремительного повышения внутрипочечного давления растягивается хорошо иннервированная капсула почки и возникает сильнейшая боль в поясничной области. По мере продвижения конкремента по просвету мочеточника боль может иррадиировать в область мочевого пузыря, соответствующую половину мошонки или половую губу. Приступ может сопровождаться значительным повышением температуры тела, ознобами, симптомами общей интоксикации вплоть до клиники эндотоксического шока. В ряде случаев может развиться обтурационная анурия (отсутствие мочеиспускания по причине непоступления мочи в мочевой пузырь) даже при односторонней обтурации мочеточника, которая носит рефлекторный характер. И повышение температуры, и анурия — это очень грозные осложнения МКБ. Они требуют экстренной квалифицированой урологической помощи, т. к. потеря времени или неправильная врачебная тактика могут привести к удалению почки (нефрэктомии) или даже к гибели больного.

В настоящее время установление диагноза «Мочекаменная болезнь» не представляет больших затруднений. При плановом обследовании в амбулаторных условиях внимание врача должно быть обращено на анамнез заболевания и жалобы (когда появились характерные для МКБ болевые ощущения, имело ли место отхождение конкрементов, не было ли появление крови в моче — макрогематурии). Необходимо также обратить внимание на семейный анамнез (болели ли мочекаменной болезнью ближайшие родственники пациента), на анамнез жизни обратившегося (перенесённые заболевания, травмы, оперативные вмешательства). Важную информацию можно почерпнуть из данных анализа мочи. Появление в нём эритроцитов, единичных цилиндров (как своего рода слепков почечных канальцев, состоящих из свернувшихся в моче белков и других компонентов) — важный признак почечной патологии. Признаком МКБ и воспаления в мочевыводящих путях служит присутствие в моче различных солей и лейкоцитов, превышающее допустимые нормы. Не следует пренебрегать и данными врачебного осмотра больного: болевые ощущения при пальпации области почек, положительный симптом поколачивания — усиление боли при лёгких ударах в поясничной области.

И, конечно же, все пациенты с подозрением на МКБ должны быть направлены на ультразвуковое обследование (УЗД, ультрасоноскопия) мочеполовой системы. Этот метод практически в 100% случаев даёт возможность выявить камни в почках, верхней и нижней трети мочеточников (а довольно часто у стройных пациентов — и в средней трети), в мочевом пузыре и уретре мужчин. Важным является то, что эхоскопия позволяет увидеть конкременты любого состава, в том числе и рентгеннегативные, т. е., невидимые на рентгеновском снимке. Кроме того, УЗИ позволят установить расположение почек, наличие почечных аномалий, зафиксировать расширение мочевыводящих путей и его степень, оценить состояние паренхимы почек (отёк, наличие объёмных образований, гнойных очагов или истончения паренхимы), а по уровню эхогенности её косвенно судить о её функциональном состоянии (степени склерозирования). Надо сказать, что в последние годы при экстренном поступлении пациента в приёмное отделение стационара его обследование может начинаться именно с УЗД, как наиболее быстрого, безвредного и достаточно точного метода клинического обследования.

Для детализации диагноза необходимо провести рентген-урологические исследования: обзорную урограмму (позволяет выявить рентгенпозитивные видимые камни) и экскреторную урограмму, при которой внутривенно вводится рентгенконтрастное вещество и через определённые интервалы времени выполняются рентгеновские снимки. Этот метод позволят детализировать состояние мочевыводящих путей, уточняет уровень их обструкции и дилатации.

Конечно же, очень информативным является метод компьютерной томографии с контрастированием, при котором рентгеновские снимки делаются послойно, на различной глубине и обрабатываются затем компьютером. Это позволяет уточнить положение, величину, контуры, рельеф стенок чашечно-лоханочной системы, функциональное состояние органа.

Конечно же, необходимо сказать несколько слов об осложнениях мочекаменной болезни. В первую очередь это пиелонефрит — воспалительный процесс в почечной паренхиме и верхних мочевыводящих путях, который практически всегда имеется у пациентов с МКБ. Он может быть, как острым, так и хроническим. Причём, хроническая его форма может быть, как изначальным процессом, так и следствием перенесенного острого. При неадекватном лечении хронического пиелонефрита он неизбежно приводит к постепенному склерозированию паренхимы почки с неизбежным развитием в той или иной степени хронической почечной недостаточности (ХПН), или, как теперь принято говорить, — хронической болезни почек (ХБП). Острый пиелонефрит — это внезапно возникающее и быстро развивающееся на фоне бактериальной инфекции воспалительное заболевание почек, сопровождающееся выраженными симптомами общей интоксикации. Как правило он развивается из-за обструкции конкрементом верхних мочевыводящих путей и в своём развитии может дойти до апостематозной формы (множественные мелкие гнойные очаги в паренхиме почки), карбункула почки (массивный гнойный очаг паренхимы из-за слияния апостем) и даже до пионефроза, когда почка постепенно превращается в мешок с гноем и нефункционирующей паренхимой.

Применив вышеперечисленные диагностические методы, а также приняв во внимание наличие сопутствующих заболеваний, необходимо приступить к выбору оптимального вида лечения, проведя с пациентом беседу о добровольном информированном согласии (ДИС), включающую в себя и виды профилактики мочекаменной болезни. После того как тем или иным способом конкремент удалён (самоотхождение, тот или иной вид оперативного лечения) крайне важно предотвратить рецидив камнеобразования. В первые 2-3 месяца суточное выделение мочи (диурез) должно быть в пределах 1,5-2 литров, а для это приём жидкости (в т. ч. чая, кофе, соков) должен составлять около 2-3 литров в сутки. Это будет минимизировать опасность кристаллизации солей в моче. В этот же период необходимо применение средств, расслабляющих гладкую мускулатуру мочевыводящих путей и улучшающих микроциркуляцию в почках (цистон, уролесан, трентал, курантил).

Имеются общие способы профилактики МКБ, включающие в себя контроль за массой тела, уменьшение гиподинамии (активное занятие физкультурой, пешие прогулки и т. д.), по возможности — отказ от вредных привычек (курение, приём значительного количества алкоголя), своевременное и последовательное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря.

Важное значение имеет установление солевого состава конкрементов у конкретного пациента, т. к. на этом базируются и диетопрофилактика, и медикаментозное лечение, и фитотерапия и санаторно-курортное лечение. Выше уже говорилось, что нарушенные обменные процессы человеческого организма могут способствовать развитию МКБ, но и целенаправленное питание также может повлиять на нарушенный обмен веществ, исправляя коллоидно-кристаллическое равновесие в моче, регулировать её кислотную или щелочную реакции. Поэтому соблюдение соответствующей диеты позволяет замедлять процессы камнеобразования. Виды диет при мочекаменной болезни в зависимости от солевого состава конкрементов можно почерпнуть из интернета или медицинских справочников, где подробно расписано, какие продукты и блюда следует исключить или ограничить в своём рационе, а какие рекомендуются к употреблению.

Безусловно в профилактике МКБ важным компонентом является санаторно-курортное лечение.